무상의료 논쟁이 헛된 이유
박재영(의사, 신문 ‘청년의사’ 편집국장)
“무상의료를 주장하는 사람들은 건강보험 보장률 90% 수준을 이야기하는데, 얼핏 들으면 매우 매력적으로 들리는 이 주장은 잘못된 것이다. 내막을 잘 모르고 하는 말이면 무지한 것이고, 내막을 알고도 하는 말이면 무책임한 것...”
최근 ‘무상 3종 세트’와 관련된 논란이 뜨겁다. 민주당이 무상급식, 무상의료, 무상보육을 추진하고 나섰기 때문이다. 내년 대선 정국에서 ‘복지’ 이슈가 중요한 쟁점으로 부각할 것을 예고하는 듯하다. 나라가 제법 부강해졌으니, 이쯤 해서 복지 문제가 대두되는 것은 자연스럽고도 반가운 일이다. 하지만 세상에 공짜는 없다는 당연한 사실을 생각하면, 국민적 동의나 정교한 계산의 부재 속에서 조금은 난데없이 등장한 ‘무상’이라는 정치적 구호를 듣는 마음은 편치 않다.
소위 3종 세트 중에서, 이 글에서는 무상의료 논쟁만 살펴본다. 무상급식이나 무상보육에 대한 논쟁도 제대로 시작하려 하면 그리 간단한 문제가 아니겠으나, 무상의료의 타당성이나 현실성을 따지기 위해서는 ‘반드시’ 적지 않은 사전 지식이 필요하다. 무상의료 논란을 어떻게 바라볼 것인지에 대한 ‘짧은’ 설명은 이미 많이 존재하니, 이 글에서는 좀 먼 길을 돌아서, 역사적 맥락을 통하여 살펴보기로 한다.
우리나라의 의료제도는 국민건강보험을 근간으로 한다. 사회보험이기 때문에 국민은 싫든 좋든 의무적으로 가입해야 하고, 의료기관도 반드시 건강보험 체계에 편입되어서 정해진 가격으로 의료서비스를 공급해야 한다. 건강보험이 민간 기업에 의해 운영되는 미국이나 별도의 건강보험 없이 세금으로 의료비를 충당하는 영국 등 소수의 경우를 제외하면, 대다수 선진국들이 택하고 있는 방법이다. 그런데 특이한 점은, 대체로 대동소이한 여러 선진국들의 건강보험제도와 우리나라의 건강보험제도가 몇 가지 부분에서 꽤 다르다는 사실이다. 왜 그런 차이가 존재하는지는 잠시 후에 살펴보기로 하고, 일단 그 차이가 무엇인지부터 보자.
우리 건강보험제도의 특징은 간단히 말해서 ‘덜 내고 덜 받는다’는 것과 ‘의료비가 싸다’는 것이다. 이쪽 용어로는 ‘저보험료-저수가-저급여’ 체제라고 부르며, 줄여서 ‘3저 시스템’이라고도 한다. 보험료는 소득 중에서 몇 퍼센트를 내느냐로 비교하는데, 우리나라는 현재 5.64%로, 유럽 선진국의 절반에 훨씬 못 미친다. 당연히 건강보험의 혜택도 적어서, 유럽 선진국들은 대개 전체 의료비의 80% 수준을 보장하지만, 우리는 (계산방법에 따라 좀 다르지만) 60%가 될까 말까다. 보험료도 낮고 보장률도 낮으니까 당연한 결과로 보일 수 있지만, 조금 유심히 보면 ‘낮은 정도’가 다르다. 보험료는 유럽보다 절반 이하인데, 보장률은 4분의 3가량 되니 말이다. 이게 가능한 이유가 바로 ‘싼 의료비’다. 의사들이 돈을 얼마나 많이 버느냐 하는 문제는 잠시 논외로 하고, 동일한 의료서비스의 가격만 갖고 비교할 경우 우리의 의료비(건강보험수가)는 선진국의 절반 이하다.
세 가지 변수가 공히 낮고 그 비례도 적당하다면, 그런대로 유지 가능한 시스템이다. 그렇다면, 건강보험수가가 매우 낮은데도 불구하고 주변의 의사들을 보면 꽤 돈을 잘 버는 것 같고, 대학입시에서 의대가 상한가를 기록하는 이유는 뭘까? 박리다매 때문이다. 선진국 의사들이 10분 진료하고 3만원을 번다면, 우리 의사는 3분씩 세 명을 진료하고 3만원을 번다고 생각하면 쉽다. 그런데, 이런 일이 벌어지려면 환자가 그렇게 ‘많이’ 병원에 와야 하는데, 우리 민족이 특별히 질병에 취약한 것도 아닌데, 과연 그럴까? 정답은 ‘그렇다’이다. 실제로 우리 국민의 의료 이용률은 매우 높다. 원인은 크게 두 가지. 첫째, 값이 싸기 때문에 조금만 아파도 쉽게 병원을 찾는다. 본인 부담금만 놓고 보면 병원까지 가는 택시비보다 진료비가 싸니까, 경제적 부담이 크지 않다. 둘째, 의사들이 그렇게 유도한다. 한 번 와도 될 사람을 두세 번 오게 만들고, 한 가지 검사만 해도 될 환자에게 두세 가지 검사를 실시하는 거다.
세계적으로도 매우 특이하다고 할 수 있는 ‘3저 시스템’은 언제 어떤 과정을 거쳐 형성된 것일까. 스토리는 건강보험(당시 이름은 의료보험)이 처음 도입된 1977년, 아니 그보다 몇 년 전으로 거슬러 올라간다. 70년대 중반, 그러니까 빈곤에서 겨우 벗어나기 시작하던 시절, 수출이 비약적으로 늘어나던 시절, 남북한의 체제 경쟁에서 우리가 ‘승리했다’고 느끼기 시작하던 그 시절에, 우리 정부는 사회보험 형태의 건강보험을 준비하기 시작했다. 당시 위정자들의 안목이 탁월했기 때문이 아니라, 북한이 당시 ‘무상의료체제의 완성’을 주장한 데 비해서 우리 정부는 적어도 보건의료 분야에 있어서는 ‘아무 것도 하지 않고 있었던’ 것이 마음에 걸렸기 때문이다. 당시 북한이 ‘완성’했다고 주장한 무상의료체제의 내용에 대해서는 별로 알려진 것이 없지만, 그것이 실체가 없는 구호에 불과했음은 충분히 짐작할 수 있다.
어쨌거나 우리 정부는 건강보험 도입을 추진했는데, 처음부터 큰 난관에 봉착했다. 아직 사람들이 가난했고, 사회보험이 뭔지도 몰랐고, 소득 파악도 안 되어 있었고, 징수할 방법도 없었던 것이다. 당시 1인당 GDP는 5천 달러 수준이었는데, 이 정도 소득 수준에서 사회보험 방식의 건강보험 도입에 성공한 선례도 없었다.
하지만 ‘하면 된다’의 구호 속에, 우리 정부는 ‘묘안’을 찾아낸다. 조금만 걷고, 조금만 돌려주고, 의료비는 당시 시장가격의 절반 수준으로 강제 인하하는 ‘3저 시스템’을 고안한 것이다. 한꺼번에 모든 국민을 건강보험에 가입시키는 것은 어려우니, 일단 대기업(500인 이상, 당시 500인 이상 대기업은 8개에 불과했다) 근로자와 공무원 등부터 먼저 시작해서 차차 가입 범위를 넓혀나가는 계획도 함께 수립했다. 물론 의사들이 크게 반발했지만, 정부는 ‘미래’를 약속하며 의료계를 설득했다. 정부의 설명은 이랬다.
“3저 시스템이 비정상적인 것은 우리도 안다, 갑자기 의료비를 깎아서 미안하지만 건강보험 가입자가 10%도 안 되니 이해해라, 나머지 대다수 환자에게는 그대로 받으면 된다, 보험료, 수가, 급여율, 가입자 비율을 앞으로 꾸준히 올려서 미래에 모든 국민이 건강보험에 가입하게 될 무렵에는 ‘적정보험료-적정수가-적정급여’의 정상적인 시스템으로 만들겠다.”
당시 정부가 말한 ‘미래’는 얼마나 먼 미래였을까? 정부의 목표는 ‘30년’이었다. 그걸 달성하면 ‘세계기록’이었다. 그런데, 대한민국은 당시에 우리가 예측 혹은 기대했던 것보다 훨씬 빠르게 발전했다. 그리하여, ‘30년 후’를 기약했던 ‘전국민의료보험’은 불과 12년 후인 1989년에 달성됐다. 당연히 세계기록이고, 당연히 아직 어느 나라도 깨지 못했고 앞으로도 그럴 것이다.
가입자 비율은 100%가 됐는데, 한데 묶여 있는 ‘보험료-수가-급여’ 부분은 어떻게 됐을까. 1977년 수준에서 크게 벗어나지 못했다. 세 가지 변수 중에서 가장 먼저 움직여야 하는 ‘보험료’를 올리는 것이 쉽지 않았기 때문이다. 1977년부터 1989년 사이의 한국 사회를 돌이켜 보면, 세금과 비슷한 보험료의 인상이 왜 어려웠는지를 쉽게 알 수 있다. 10.26 - 12.12 - 5.18 - 6.10 - 6.29로 이어지는 정치적 격동 속에서, 잦은 선거를 치러야 하는 정통성 없는 정부는 보험료 인상을 정치적 의도를 갖고 억제했던 것이다. 의사들은 그 와중에도 자신들의 사회경제적 지위를 어느 정도 유지할 수 있었는데, 그것은 국민소득의 증가에 따른 의료이용의 증가, 새로운 의료기술의 도입(CT, MRI 등이 모두 그 시기에 도입됐다), 리베이트와 같은 음성적 수입 등이 원인이었다.
한번 고착된 제도는 쉽사리 변경되지 않았다. 전국민의료보험의 완성 이후 20년 이상이 흐른 지금까지도, 3저 시스템은 근본적으로 거의 달라지지 않은 채 유지되고 있다. 지금 의료 분야에서 불거지는 거의 모든 논란들, 예를 들어 3분 진료, 특진 제도, 임의비급여, 일부 전문과목 의사 부족, 대형병원 환자 쏠림, 리베이트, 과잉진료, 건강보험 재정 위기 등등의 ‘근본’ 원인은 3저 시스템이다. 실제로 전문가들은 오랫동안 한국의료의 최대 문제점을 3저 시스템이라고 지적해 왔다. 그런데 매우 아이러니컬한 것은, 이렇게 문제가 많은 ‘3저 시스템’이 최근에는 오히려 매우 각광받고 있다는 사실이다. 원인이야 어찌됐든, 세부적으로 어떤 부작용이 있든, 거시적으로 볼 때 한국의료는 ‘비용대비 효과’가 매우 높기 때문이다. 미국을 비롯한 선진국들이 한국의 건강보험제도를 연구하고 있고, 제3세계 국가들은 한국의 건강보험 성공 비결을 알려달라고 줄줄이 찾아오고 있다.
우리는 매우 비정상적인 건강보험제도를 운영하면서도 의료 시스템을 비약적으로 발전시켜 왔다. 어쩌면 ‘운이 좋아서’였다고 할 수도 있다. 하지만 앞으로도 같은 시스템을 유지할 수 있을까? 전문가들의 일관된 의견은 ‘절대 아니올시다’이다. 고령화 등 여러 가지 이유로 인해서 의료비가 더욱 가파르게 증가할 것으로 예측되기 때문이다. 대부분의 선진국들이 의료비 앙등을 걱정하고 있지만, 우리나라는 특히 더 심각한 수준이다. 따라서 앞으로 우리가 추구해야 할 의료 정책의 핵심으로는 보험료의 빠른 인상을 통한 ‘적정보험료-적정수가-적정급여’ 시스템의 정착, 과도한 의료 소비/공급을 억제하기 위한 다양한 정책(여기에는 국민들을 통제하는 방법도 있고 의료 공급자를 통제하는 방법도 있다)의 수립, 건강보험 재원 마련 기전의 다양화, 전체 가구의 약 80%가 이미 가입한 민영 건강보험과 국민건강보험의 역할 분담 및 조화, 의료인이나 의료기관에 대한 철저한 질 관리 및 정보 공개, 고액의 의료비가 필요한 중증질환에 대한 보장성 강화, 사회적 약자에 대한 공적 의료 서비스 확충 등이 꼽히고 있다.
다시 원점으로 돌아오자. 무상의료를 주장하는 사람들은 건강보험 보장률 90% 수준을 이야기하는데, 얼핏 들으면 매우 매력적으로 들리는 이 주장은 잘못된 것이다. 내막을 잘 모르고 하는 말이면 무지한 것이고, 내막을 알고도 하는 말이면 무책임한 것이다.
첫째, 현실적으로 달성하기가 매우 어렵다. 보장률을 90% 수준으로 끌어올리려면, 전체 의료비가 현재 수준에서 정체된다는 불가능한 가정을 하더라도 보험료를 최소한 1.5배는 올려야 하며, 의료비 상승 추이를 감안할 경우 보험료를 2~3배까지 올려야 한다. 이 정도 정책을 ‘감행’할 수 있을 만큼 용감한 정부는 없을 것이다. 30년 동안 점차적으로 끌어올리는 것도 실패했는데, 무슨 수로 일거에 그것을 달성한단 말인가.
둘째, 그렇게 하면 안 된다. 무상의료는 현재 한국의료의 가장 큰 문제점이자 미래 한국의료의 최대 위험 요소인 ‘과도한 의료이용’을 부추기고 도덕적 해이를 초래하기 때문이다. 흔히 하는 말로 ‘사회적 동의’나 ‘국민적 합의’를 도출한다 하더라도 이렇게 하면 안 된다는 뜻이다.
결론적으로, 지금 한국 사회에서 ‘무상의료’를 주장하는 것은 옳지 않다. 보건의료 분야에 지대한 관심을 기울여 주는 것은 매우 고맙지만, 그 관심은 현재의 의료제도를 더 ‘효율적’ 방향으로 개선하는 일과, 여전히 미흡한 보건의료 분야의 사회 안전망을 확충하는 쪽으로 옮겨져야 한다.
